Nr. 2004/215
Beslissing in de zaak onder nummer 2004/215 van A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. E. Wytema, advocaat te Amsterdam, tegen G., gynaecologe, (toentertijd arts-assistente), wonende te P., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. J. Meyst-Michels, advocaat te Utrecht.
A. - hierna te noemen klaagster - heeft op 27 augustus 2003 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen arts-assistente gynaecologie G. - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 24 augustus 2004, onder nummer 2003 O 145 b heeft dat College de klacht als zijnde ongegrond afgewezen.
Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Klaagster heeft een door E. opgesteld deskundigenrapport overgelegd. De door het Centraal Tuchtcollege uitgenodigde deskundige F. heeft naar aanleiding van de hem door het College voorgelegde vragen eveneens een schriftelijk rapport uitgebracht. De zaak is in hoger beroep behandeld tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken A./C. (2004/214), A./H. (2004/216) en A./I. (2004/217) ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 5 december 2006, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Wytema voornoemd en de arts, bijgestaan door mr. Meyst-Michels voornoemd. Voorts zijn gehoord E. als deskundige van de zijde van klaagster en F. als deskundige van de zijde van het Centraal Tuchtcollege.
2. Beslissing in eerste aanleg
2.1 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden, zakelijk weergegeven het volgende in.
Klaagster is de moeder van J., geboren op 1 april 1960 en overleden op 5 maart 1998. J. is vanaf mei 1996 tot medio september 1997 in verband met onder meer pijnklachten van de buik, pijn laag in de rug en geregeld optredend intermenstrueel bloedverlies onder behandeling geweest van een gynaecoloog in D. In september 1997 is zij verwezen naar het K., waar zij in verband met dezelfde klachten in hoofdzaak door de arts is behandeld. In januari 1998 is bij J. een gemetastaseerd cervixcarcinoom gediagnosticeerd aan de gevolgen waarvan zij is overleden.
Klaagster verwijt de arts de ernstige klachten van haar dochter onvoldoende serieus te hebben genomen. Zelfs tijdens het polikliniekbezoek van 15 december 1997 suggereerde de arts nog dat psychische problemen de ernst van de pijnklachten verklaarden. De arts heeft ten onrechte nagelaten door middel van kolposcopie en bioptering nader gericht onderzoek van de baarmoedermond te verrichten vanaf het moment dat J. bij haar onder behandeling was. Volgens de vigerende richtlijnen had de classificatie van het cervix-uitstrijkje op 14 augustus 1997 (PAP-IIIA) aanleiding voor zodanig onderzoek moeten vormen. Voorts verwijt klaagster de arts dat zij heeft nagelaten voornoemd nader onderzoek te verrichten naar de oorzaak van het onregelmatige bloedverlies en de buikpijnklachten nadat gebleken was dat de naar aanleiding van de gediagnosticeerde endometriose ingestelde behandeling met Danatrol en Zoladex geen effect sorteerde.
J. meldde zich in september 1997 bij het K. voor een second opinion. Zij was voordien elders behandeld wegens buikpijn waarschijnlijk op basis van endometriose. Bij het eerste onderzoek in M., waar de arts niet bij betrokken was, werden een gave portio behoudens een niet geheel mobiele uterus en geen afwijkingen gevonden. Op 18 november 1997 kwam J. bij de arts voor het laten afnemen van een uitstrijkje. Zij gaf aan nog steeds te vloeien zij het in mindere mate. Verder gaf zij aan nog veel pijn te hebben in de buik, rug en benen en dat zij een wisselend ontlastingspatroon had met een opgezette buik waarbij overigens geen bloed of slijm aanwezig was. Bij lichamelijk onderzoek vond de arts geen afwijkingen. Zij zag een soepele buik met wisselende tympanie en in speculo zag zij een gave portio waarvan zij ondanks het bloedverlies toch een uitstrijkje maakte omdat zij de klachten in combinatie met de bevindingen toch niet helemaal vertrouwde. Op 8 december 1997 liet het uitstrijkje een PAP-O zien in verband met te weinig cellen en bloedbijmenging. J. gaf telefonisch aan veel pijn te hebben met name links en zij liet weten dat zij op 20 november de tweede Zoladex-injectie had gekregen en nog steeds vloeide. Afgesproken werd dat een eerder gemaakte afspraak voor 20 december bleef staan, waarbij dan ook een echo zou worden gemaakt en bezien zou worden of de tweede Zoladex-injectie intussen het vloeien had doen stoppen. Op 9 december belde de huisarts van J. die aangaf dat J. toch veel pijn had en dat hij bij toucher verdikte eileiders voelde. Het leek beter de afspraak van 20 december te vervroegen. De arts zag J. weer op 15 december. Er werd een echo gemaakt die geen aanwijzingen te zien gaf voor endometriose of afwijkingen in het cavum douglasi. Bij speculumonderzoek zag de arts opnieuw een gave portio zonder afwijkingen en ondanks het vloeien maakte zij opnieuw een uitstrijkje. Bij vaginaal toucher voelde de arts een hard aanvoelende baarmoedermond en in de fornix posterior kleine harde zwellingen van ongeveer een halve centimeter. Als differentiaal diagnose stelde de arts endometriose of een cervix maligniteit. Op 22 december kwam J. naar het ziekenhuis. Zij gaf aan nog steeds veel pijn te hebben hoewel het vloeien duidelijk minder was geworden. De arts heeft haar onderzocht en vond dezelfde afwijkingen als de week te voren. Afgesproken werd dat de uitslag van het uitstrijkje zo spoedig mogelijk zou worden doorgegeven. De arts heeft aangegeven dat er een discrepantie bestond tussen de klachten en het klinisch beeld en in dat verband aan J. gevraagd naar eventuele psychosociale oorzaken. J. gaf aan dat de huisarts dit ook al had gedaan en vroeg waarom, waarop de arts haar liet weten dat soms ook psychische klachten mee kunnen spelen in de buikpijnklachten. Twee dagen later werd via de pathologische anatomie vernomen dat het uitstrijkje een PAP IV liet zien hetgeen op 29 december aan J. werd meegedeeld. Zij kreeg direct een afspraak mee voor een kolposcopie op 8 januari. Hierna is de arts niet meer bij de behandeling betrokken geweest.”
2.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
De klacht houdt ten eerste in dat ten onrechte niet terstond een kolposcopie is verricht toen J. zich onder behandeling van de artsen in M. had gesteld. In dit verband wordt verwezen naar de PAP IIIA-uitslag van het uitstrijkje dat op 14 augustus 1997 was gemaakt. Naar het inzicht van het College had een kolposcopie inderdaad overwogen kunnen worden toen J. zich in september in M. meldde. Dat daar niet toe is overgegaan kan evenwel hoe dan ook de arts niet verweten worden. Zij was toen immers nog niet bij de behandeling van J. betrokken. Dat was pas het geval vanaf 18 november 1997. Bij de behandeling van J. werd in eerste instantie uitgegaan van het bestaan van endometriose. Hiervan kon ook worden uitgegaan. Het daarop ingestelde beleid hield de toediening van Zoladex in. Ook hiertegen heeft het College geen bedenkingen. Zoladex is een middel dat niet direct werkt maar enige tijd nodig heeft. Het lag daarom voor de hand dat niet terstond werd ingegrepen toen J. aangaf ook na de toediening van de tweede injectie nog steeds veel pijn te hebben en nog te vloeien. Op 15 december kwam een en ander anders te liggen. De arts voelde toen voor het eerst kleine harde zwellingen, die op andere problemen konden duiden. De arts heeft hierin aanleiding gevonden ook aan een cervix maligniteit te denken. Het College stemt hiermee in. Deze mogelijkheid werd bevestigd door de uitslag PAP IV van het uitstrijkje dat op 15 december was gemaakt. Vanaf het moment waarop deze uitslag bekend was, moest als uitgangspunt gelden dat er sprake was van een dergelijke maligniteit. De arts heeft daarop met recht besloten dat zo spoedig mogelijk een kolposcopie moest worden gemaakt. Klaagster verwijt de arts dat deze op 15 december heeft gesuggereerd dat de klachten van J. misschien een psychische oorzaak hadden. Het is het College bekend dat artsen die in M. zijn opgeleid, geleerd is de mogelijkheid van een psychische oorzaak met hun patiënten te bespreken. Hiertegen is geen bezwaar, mits het somatische onderzoek daardoor niet wordt belemmerd. In het geval van J. is daar niet van gebleken. Er heeft op 15 december immers een lichamelijk onderzoek plaats gehad en er is toen ook weer een uitstrijkje gemaakt. Voorzover klaagster meent dat op dat moment al met zekerheid van de aanwezigheid van een maligniteit moest worden uitgegaan, kan zij daarin niet gevolgd worden. Bedacht moet worden dat de uitslag van het uitstrijkje diezelfde dag nog niet beschikbaar was. Alles overziende komt het College tot de conclusie dat niet kan worden vastgesteld dat het cervixcarcinoom waaraan J. is overleden, zich al veel eerder dan in december 1997 heeft ontwikkeld. De pijnklachten die J. aangaf, passen niet in het beeld van een carcinoom. Deze aandoening ontwikkelt zich immers veelal juist zonder dat de patiënt daar veel van merkt. Ook de uitslag van het uitstrijkje van 14 augustus 1997, te weten PAP IIIA en/of CIN duidt niet op het bestaan van een carcinoom. Deze uitslag geeft weliswaareen afwijking te zien die tot een carcinoom kan leiden, maar daarmee is nog niet gegeven dat een carcinoom bestaat. Voorts gaat het in een dergelijk geval dan veelal om een proces dat nog in een beginstadium is en dat nog meerdere jaren kan nemen. Een en ander leidt tot de conclusie dat de klacht ongegrond is en daarom moet worden afgewezen.”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.
3.1 Eind 1997 was de arts werkzaam als arts-assistente gynaecologie in opleiding.
3.2 Op 29 september 1997 had de arts telefonisch contact met J. Zij heeft J. het tijdens het polikliniekoverleg afgesproken beleid medegedeeld. Uitgangspunt hierbij was de diagnose endometriose.
3.3 De arts zag J. voor het eerst op 18 november 1997. Zij verrichtte gynaecologisch onderzoek en er werd een uitstrijkje gemaakt. Afgesproken werd dat J. in de nabije toekomst door één van de supervisoren van de arts zou worden gezien.
3.4 De arts zag J. weer op 15 december 1997. Bij vaginaal toucher voelde de arts een hard aanvoelende baarmoedermond en kleine harde zwellingen. Er werd wederom een uitstrijkje gemaakt en er is een echo gemaakt. De arts heeft omtrent haar bevindingen met haar supervisor, I., overleg gevoerd. Laatstgenoemde adviseerde te starten met Orgametril. Indien het vloeien dan niet zou stoppen en de pijn niet zou verminderen zou op korte termijn een diagnostische laparoscopie met een hysteroscopie worden gemaakt.
3.5 Op 22 december 1997 is J. wederom bij de arts geweest. Opnieuw is lichamelijk onderzoek verricht en opnieuw is een uitstrijkje gemaakt. Op 29 december 1997 heeft de arts de uitslag van het uitstrijkje aan J. doorgebeld.
4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 De arts heeft op 29 september 1997 het door anderen vastgestelde beleid aan J. doorgebeld. Zij deed op dat moment derhalve wat anderen haar hadden opgedragen.
4.2 Op 18 november 1997 heeft de arts J. voor het eerst op haar spreekuur gezien. Op basis van het door haar verrichte onderzoek kreeg zij een “niet-pluis”-gevoel, reden waarom zij J. heeft verwezen naar het spreekuur van één van haar supervisoren. Dit is niet gelukt, maar dit kan de arts niet tuchtrechtelijk worden verweten.
4.3. Tijdens het lichamelijke onderzoek dat de arts tijdens het spreekuur op 15 december 1997 verrichtte voelde zij de hiervoor onder 3.4 genoemde afwijkingen, en pleegde zij overleg met I. Hierbij is zij kennelijk onvoldoende in staat geweest de ernst van de door haar waargenomen situatie over te brengen. Wellicht was dit te wijten aan haar onervarenheid. Achteraf bezien was het beter geweest indien de arts op dat moment haar supervisor erbij had geroepen. De arts heeft vervolgens het door I. geadviseerde beleid uitgevoerd, en er is een afspraak gemaakt voor het spreekuur een week later.
4.4 Op 22 december 1997 kwam J. wederom op het spreekuur van de arts. Hierbij heeft zij onder meer gevraagd of in het leven van J. onlangs ingrijpende gebeurtenissen hadden plaatsgevonden, omdat het voorkomt dat psychische klachten zich (mede) kunnen uiten in lichamelijke klachten. Uit deze vraagstelling kan naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet worden afgeleid dat de arts de klachten van J. niet serieus heeft genomen dan wel de suggestie heeft gewekt dat psychische problemen de oorzaak van haar klachten waren.
4.5 Alles overziende is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts de klachten van J. voldoende serieus heeft genomen en voldoende onderzoek heeft verricht. Zij is weliswaar in haar signaalfunctie tekort geschoten, doch zulks kan er niet toe leiden dat haar hiervan - gelet op alle omstandigheden - een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Dit leidt tot de navolgende beslissing.
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. A.H.A. Scholten, voorzitter, mrs. L.F. Gerretsen-Visser en W. Jonkers, leden-juristen en dr. A.G.C. Bauer en prof. dr. G.H.A. Visser, leden-beroepsgenoten en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 8 maart 2007, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.